这是一例我们卫生系统工作人员的家属，患者中年男性，患者突发性的右下肢放射性剧痛一天来我门诊就诊，来诊时间年12月1日上午，来诊时见：痛苦面容，右足跛行，步行困难，强迫体位，右拇趾背伸肌力明显减弱，足背感觉稍减弱，右侧直腿抬高约60度，左侧约75度，双侧股四头肌抗阻力无明显减弱，翻身体位改变时右坐骨神经疼痛加重剧烈，无法忍受，尤其是俯卧位时右下肢坐骨神经有触电感，由于俯卧位时因疼痛加重无法坚持完成检查，咳嗽及腹压增加时疼痛加重。
这是患者之前腰痛的MRI片，年9月1日片显示腰5骶1有大块的椎间盘向左后突出，左侧后关节增生，相应水平腰椎左侧侧隐窝狭窄。年9月时患者有明显腰痛，但无下肢放射痛，后经过物理治疗后腰痛消失。请大家记住：患者当时是左侧腰5/骶1椎间盘大块突出，是左侧！而该次是因为右侧坐骨神经剧痛就诊。
这是年12月4日的MRI片，当时患者右下肢，记住：是右下肢！右下肢放射痛伴有右足底明显麻木3日拍摄的MRI片。对比年9月1日的MRI片还是有明显的腰5/骶1椎间盘向左后方突出，但是突出量较前已明显缩小。可是患者疼痛的是右下肢坐骨神经痛，并不是突出的左侧，而且突出量较前已经明显缩小了。为了进一步排查是否有其它部位病变引起右下肢坐骨神经疼痛伴右足跛行，进一步通过CT重建检查确诊，以下CT重建片。
CT重建片显示：除了腰5/骶1椎间盘突出，仔细观察腰5/骶1节段还有水肿，未发现骨折及破坏病变，骶髂关节及髋关节无明显异常，其它腰椎节段也无明显异常改变。医院脊柱科住院检查及对症治疗后患者右下肢坐骨神经痛症状已经明显缓解，功能也在逐步改善和恢复。
结语：其实腰椎间盘突出症临床非常多见，该病例拿上来讨论主要是该患者腰5/骶1椎间盘左后大块突出，通过保守治疗后三个月复查的MRI片显示左侧腰5/骶1突出量已明显缩小，而患者该次发病坐骨神经痛是在右侧，伴有右侧足跛行，并不是原来突出的左侧，该次发病的诱因是患者剧烈运动后出现右侧坐骨神经痛。通CT重建及MRI检查发现患者腰椎间盘突出量较三月前MRI片有明显缩小，考虑为突出的腰椎间盘已经大部分被吸收，腰5/骶1局部有水肿。所以该患者不考虑椎间突出压迫致痛，因为突出侧并没有坐骨神经痛，右侧腰段并无突出。该患者应当是神经根炎症引起的疼痛。该患者住院其间还有脊柱外科专家医生建议其行手术治疗，个人认为这种神经根炎症引起的疼痛通过保守对症治疗就可以取得满意的疗效，预后较好，不需要手术治疗。目前该患者腰腿痛症状已经基本消退，神经功能进一步良性恢复中。
该病例有意思是：1.腰椎间盘突出量较三月前已经明显缩小了，突出的椎间盘大部分考虑被吸收了，但出现了右腿痛。2.腰突是在左侧，但患者右侧坐骨神经痛。3.该患者无压迫因素，却出现典型的坐骨神经根性痛症状。4.该患者无明显的神经根机械性压迫剪切力，但病情来势汹汹，症状严重。
所以，患者的疼痛症状严重与否与神经的受压情况及椎管容积情况不绝对成正比，也就是说坐骨神经痛的症状与突出量不一定成正比，发病与否还有其它因素要考虑。
目前腰椎间突出症引起坐骨神经痛的常见原因学说有：1.机械性压迫致痛学说，也就是说由于患者突出的椎间盘压迫刺激神经根而引起坐骨神经痛，该学说认为突出的椎间盘对神经根的剪切力是引起坐骨神经痛的原因，该种学说目前是脊柱外科学的主要指导思想，由于神经根外膜极不发达，因此神经根较周围神经存在明显的生物力学危险因素，即对压迫极为敏感，当神经根受压时，神经呈紧张状态，若不及时消除易继发神经根炎症和水肿，导致神经内张力增高，神经功能障碍逐渐加剧，研究认为机械性压迫作用可破坏神经正常的新陈代谢，导致神经功能损害，神经根的压迫机制主要有牵张机制和压迫机制。2.神经根炎症学说，正常的神经根受限机械压迫后仅引起麻木、感觉丧失及运动减弱，不引起疼蹙痛，近年来大量的腰椎间盘突出症病例通过非甾体类药物及其其它保守治疗获得了满意的疗效甚至治愈的效果，比如相当多的椎间盘突出症确诊病例局部或全身应用甾体或非甾体消炎止痛药就可以获得疗效，因此认为炎症与椎间盘突出症引起的疼痛有密切关系。尽管炎症导致疼痛的机制十分复杂，但人们对炎症在疼痛中的作用已经有非常深刻认识，从而改变了“机械性压迫致痛是唯一致病因”认识的观点，炎症是椎间盘突出症所引起的一系例病理解剖改变和病理生理过程启动环节。椎间盘突出炎症致痛作用表现在机械性炎症损害和化学性炎性刺激。3.自身免疫学说，自身免疫包括细胞免疫和体液免疫，当椎间盘突出时，本来封闭的椎间盘可以长入毛细血管，髓核组织便成为抗原，产生致敏淋巴细胞和自身抗体，出现细胞免疫和体液免疫的异常，导致免疫应答形成，在抗原部位引起自身免疫反应。4.脊神经根微循环与营养障碍学说，脊神经根的营养血供存在着明显的生物力学弱点：缺少神经外膜及束膜两组血管网，因此容易出现由于各种原因引起的以静脉淤血、毛细血管逆流和动脉缺血为特征的营养障碍，引起相应的腰腿痛症状。当椎间盘突出后，其对神经根的损害除了机械压迫之外，还有机械压迫损害其血供而造成的间接效应。5.社会心理因素，慢性疼痛患者很多都或多或少合并有一定有心理因素问题，疼痛常易导致患者心理负担进一步加重，这些心理因素包括忧虑、对疾病过度恐惧等。过度的心理负担也会加重机体对疼痛的敏感性，有说者研究发现腰椎间盘突出症患者血浆β-EP低下，其可导致机体对疼痛的高度敏感性，并进而影响心理和情绪的变化。（以上部分内容参考与摘录姜宏《腰椎间盘突出症--重吸收现象与诊疗研究》)。
更多精彩内容敬请
