病情介绍
患者周某某，男，29岁，已婚；益阳人。第一次入院时间：-05-07主诉：回缩性涕血、头痛6月，确诊鼻咽癌3月余症状：年2月因左侧经部直径约2cm肿大淋巴结就诊，鼻咽活检明确为鼻咽低分化鳞癌，但患者拒绝治疗；后逐渐出现颈部淋巴结明显增大增多，张口受限及头痛；入院时主要表现为头痛、张口困难。病检：低分化鳞癌体查：ECOG0分；左侧颈部皮肤明显隆起，左侧颈部II、III、IV、V可扪及多个大小不等淋巴结，部分融合成团，最大者约5x6cm，质韧、固定、无明显压痛，融合淋巴结之间边界欠清，表面皮肤无发红破溃；右颈部II区淋巴结可扪及一大小约x.5cm淋巴结，质韧、活动度可，边界清楚，无压痛；其余浅表淋巴结不大。左耳听力粗测下降；眼球运动正常；前鼻腔通畅，未见新生物。张口受限，开口度可容纳一指，口腔侧部、咽后壁、鼻咽部观察受限；伸舌左偏。其余颅神经体查阴性。心肺腹体查无特殊。一般资料：血常规：血红蛋白92g/L↓、血小板*0^9/L↑，轻度贫血；肝肾功能、输血前四项、血脂、电解质、血糖、凝血常规：基本正常。心电图、胸片基本正常。腹部彩超示：脂肪肝。骨扫描示：鼻骨、颧骨骨质代谢异常，符合鼻咽癌改变。鼻咽部+颈部增强CT(.5.0)：鼻咽左后壁增厚，符合鼻咽癌并颈部淋巴结转移、颅底骨质及左颞叶受侵。蝶窦及右侧上颌窦慢性炎症。鼻咽部+颈部增强MRI(.5.0)：鼻咽左后壁明显增厚，呈肿块样，呈等T、等-长T2信号，可见强化；左侧咽隐窝、咽鼓管消失；左侧咽旁间隙变窄、消失；左侧鼻咽腔变窄、变形；病变累及左侧头长肌、左侧颈长肌、左侧翼内肌、左侧颞部、左侧颊部肌群，并累及左侧腮腺，向下累及左侧口咽侧壁。左侧颅骨骨质破坏，左侧颞叶见一直径约.0cm环形强化结节，周围可见水肿；左侧咽旁间隙、双侧颈动脉鞘周围、双侧胸锁乳突肌深面可见多发增大淋巴结，左侧明显，部分淋巴结可见大片液化坏死。首次诊断：.鼻咽癌（低分化鳞癌，T4N3M0IVA期，EGFR(+)）2.贫血（轻度）3.脂肪肝4.左侧中耳乳突炎5.鼻窦炎首次治疗过程化疗：顺铂为基础的联合化疗，Q3W*2适形调强放疗，放疗计划（IMRT/6MVX，PGTVnx2.8Gy/F*33,PGTVnd2.2Gy/F*33，PTV.85Gy/F*33），放疗在门诊完成，甘氨双唑钠放疗增敏；联合尼妥珠单抗mg/次，次/周*2周，每周一放疗前小时输注完毕。患者年7月2日PGTVnx50.4Gy，PGTVnd48.76Gy，PTV42.55Gy，追问病史3天前有流清涕表现，7月2日放疗23次，急诊入院。急诊颅脑CT（.7.2）：.气颅（蛛网膜下腔、脑室系统、右侧额颞部及左额部硬膜下普遍积气)；鼻咽左侧壁-左侧下颌-颈部肿块并积气，高度警惕气体栓塞，建议密切观察。2.左侧颞叶水肿灶，放疗后改变？转移瘤？当晚急行MDTMDT期间我们复习了年至年3篇鼻咽癌放疗后/中出现气颅的文献，绝大部分是二次放疗后出现，其中未死亡的只有两例，这两例患者发生气颅是在放疗结束后-3年；其中有一例是放疗中出现，但是由于颅内感染；而第一次放疗中由于肿瘤退缩导致气颅的鼻咽癌病例尚未见报道。基于既往文献的报道之不佳的生存预期、患者的经济状况，患者家属商议后放弃治疗出院。但是生命力是顽强的，有时我们不得不感叹生命的神奇与伟大！再次治疗经过：.7.25患者因头痛症状改善返院。复查鼻咽CT（.7.25）：颅内积气基本吸收，鼻咽左后壁肿块明显改善，右侧咽旁间隙及双侧颈部肿大淋巴结明显改善，左侧颞叶低密度灶较前进展。左侧鼻咽、咽旁窦道形成。因考虑患者颅内积气刚吸收，并存在软组织窦道，暂不考虑放疗；放射介入科会诊考虑可试行血管栓塞，防止大出血（未执行）。予以“吉西他滨+顺铂”化疗联合“尼妥珠单抗mg/次*4次”治疗四程（.7.29，.8.29，.9.29，.0.30）.8.28复查头颈部增强CT（两疗程“吉西他滨+顺铂”后）提示左侧鼻咽病灶改善，左颞叶低密度结节基本消退，鼻咽及颈部坏死明显吸收，左侧颈部原窦道壁明显变光滑，双侧颈部肿大淋巴结明显缩小。其后患者病情稳定，在当地复查CT提示颈部淋巴结进一步缩小；鼻咽软组织缺损范围缩小。年月3日开始重新定位计划后适形调强放疗，仍联合尼妥珠单抗mg每周一次靶向治疗。其后当地多次复查，病情稳定，颞部病灶消退，颈部淋巴结基本消退。第三次治疗年5月22日患者出现头晕、面麻于当地就诊。医院头颈部CT提示左侧颞叶病灶复发。后至我院行MRI检查证实，但患者鼻咽部病灶及颈部肿大淋巴结情况稳定，且左侧鼻咽部软组织缺损较前明显修复。年5月28日以“吉西他滨+顺铂”化疗一程，6月3日开始左颞叶病灶SBRT6Gy/次×3次，配合尼妥珠单抗mg/次*3次靶向治疗。放疗后患者头晕等症状缓解。放疗后患者医院间断口服“卡培他滨mg/m2Bid”治疗4疗程，后电话随访病情稳定。
第四次治疗年2月20日左右患者出现头晕、头痛、右侧肢体乏力，当地查头颅CT提示左侧颞叶病灶增大；年2月29日入我院，行MRI检查报告：左侧额颞叶病灶较前增大，伴瘤内出血，周围水肿明显，左侧脑室受压；鼻咽部、咽旁间隙软组织受累进一步改善，双侧颈部多发小淋巴结进一步减少减小（最大短径3.4mm）。神经外科会诊，认为可行手术治疗，但因新冠疫情，且患者及家属表示需筹集手术资金；故继续予以“吉西他滨+顺铂”化疗一程，化疗后患者症状有所改善。年4医院神经外科，年4月5日已行手术治疗；患者家属反馈手术顺利，现恢复可。拟待手术恢复后继续抗肿瘤治疗。期待一个好的结果！经验与总结
本病例是一例青年晚期鼻咽癌患者，因确诊后未及时治疗病情迅速进展，治疗时肿瘤巨大，侵犯范围广，估计总的预后不佳。
患者在标准的含铂方案化疗、适形调强放疗并配合泰欣生靶向治疗过程中肿瘤消退明显；然而命运多舛，治疗过程中患者因肿瘤大，局部坏死明显，肿瘤消退过快，导致颅底软组织缺损未能及时修复而出现气颅，好在发现及时。这也提示我们放疗，尤其是门诊放疗过程中对患者症状的管理尤其重要。
气颅在合并感染后死亡率极高，但该患者气颅自愈，这也从侧面反应了局部肿瘤的控制对创面的愈合形成了有利条件。但是患者气颅这一插曲也导致了放化疗的推迟及放疗剂量上的偏差，这可能也是患者颅内病灶短期内复发进展的一个因素。患者颅内病灶经过两次放疗，继续放疗对神经系统损伤难以估量，而病灶的手术治疗不失为一个有效可行的选择。
患者治疗中未出现其他难以耐受的III、IV级*副反应；且我们从这一个病例可以明显观察到一个癌症患者从确诊时的绝望抵抗到后期积极配合、寻求治疗的心路历程，希望后续不会因经济的原因而放弃治疗。
点评这个病例有几个特点：.患者为年轻鼻咽癌病人，初诊时有根治性治疗机会，但患者放弃了治疗；3个多月患者病情进展迅速，治疗时为晚期，提示恶性程度高，预后不佳。这也是治疗时选择含铂联合方案化疗、调强放疗联合泰欣生靶向增敏，以期尽快控制肿瘤这个治疗愿景的根源。2.患者影像学提示咽部病灶及颈部肿大淋巴结存在较多坏死，这为治疗过程中肿瘤消退后正常组织不能及时修复，导致颅底及颈部软组织缺损，从而为发生气颅埋下了引线。3.患者门诊放疗中出现头晕、流清涕，主诊医师能够及时准确判断出脑脊液漏，并及时收入院，影像明确气颅，组织MDT，实施诊治；这是值得我们年轻医生学习和需要警惕的，在病人的治疗过程中，尤其是对门诊放疗病人的管理中，我们不能疏忽患者的一些主诉，特别是夹杂在原有症状中的一些新的症状。4.气颅多在二次放疗后发生，与颅底组织坏死有关；这例患者初次放疗中即发生，且发生时放疗剂量尚不太高，与患者治疗前坏死多，肿瘤退缩快有一定关系；患者放弃治疗后能够自行修复颅底，颅内气体吸收，也与患者年轻，修复能力强；肿瘤消退快，局部残留肿瘤不能对组织再生造成抵抗等几种因素有关。5.纵观治疗过程，患者的治疗方案符合治疗规范，并发症的处理也及时，治疗过程中充分发挥了MDT的作用，为患者的生存尽量提供了最优化的选择；治疗耐受性好，没有出现严重的*副反应。但患者为晚期肿瘤，整体预后差，这是可以预见的；所以患者反复出现颅内病灶的进展，在病情上可以理解；然而在人心来说是不能接受的；惟愿患者能够坚强，幸运降临，获得康复。欣生时间
有趣的灵*在等你
长按扫码可